Censimento COVID 19

28 Aprile 2020

Nominativo * Required
Nome Cognome
Comune di nascita * Required
Data di nascita - must be dd/mm/yyyy format * Required
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Sesso * Required
- Uomo
- Donna
Codice fiscale * Required
Indirizzo di residenza * Required
Via/Piazza/Corso e numero civico Località Provincia CAP / Codice postale
Cellulare * Required
Indirizzo email * Required
Comune o Stato di provenienza * Required
Località Provincia CAP / Codice postale Nazione
Trasporto utilizzato * Required
Data di partenza dal Comune di provenienza - must be dd/mm/yyyy format * Required
Formato data:GG slash MM slash AAAA
Data di arrivo - must be dd/mm/yyyy format * Required
Formato data:GG slash MM slash AAAA
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